La complémentaire santé est une assurance qui vient compléter les remboursements de l’assurance maladie obligatoire. Bien souvent, les prestations de l’assurance maladie s’avèrent insuffisantes pour couvrir toutes les dépenses de santé. Les dépenses liées à une maladie, un accident ou une maternité qui restent à votre charge peuvent être très onéreuses. D’où l’importance de souscrire une assurance complémentaire santé. Le point sur la complémentaire santé !
Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?
On appelle complémentaire santé une assurance qui rembourse en tout ou partie les dépenses de santé. Ce contrat prend en charge des prestations que l’assurance maladie obligatoire ne rembourse pas, comme les implants dentaires, les vaccins, les médicaments non remboursables, l’opération de la myopie et l’ostéopathie.
Elle couvre aussi la part que la Sécurité sociale laisse à votre charge. Pour une consultation à 30 euros chez un généraliste conventionné de secteur 1, l’assurance maladie rembourse 70 %, soit 21 euros, puis déduit 2 euros de participation forfaitaire. Il vous reste 11 euros à payer avant l’intervention de la complémentaire, dont 9 euros de ticket modérateur.
Certains assureurs proposent même des services associés, du suivi personnalisé à la prévention. Même si elle n’est pas obligatoire, cette couverture est essentielle, car les remboursements de la Sécurité sociale ne suffisent généralement pas à couvrir toutes les dépenses de santé.
Les prestations des contrats d’assurance complémentaire responsables
La plupart des contrats d’assurance santé sont désormais responsables. Ils respectent un cahier des charges fixé par l’État, qui impose certaines prises en charge et en interdit d’autres.
Ticket modérateur et forfait journalier
Ces contrats remboursent l’intégralité du ticket modérateur et le forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers de santé, sans limitation de durée.
Ce forfait est de 23 euros par jour depuis le 1er mars 2026 (17 euros en psychiatrie), contre 20 et 15 euros auparavant. Cinq jours d’hospitalisation représentent donc 115 euros. Sans complémentaire, cette somme reste entièrement à votre charge.
Optique : planchers et plafonds
Certains contrats couvrent les équipements d’optique au-delà du ticket modérateur, c’est-à-dire les verres et la monture. Les montants incluent la part de la Sécurité sociale. Pour des lunettes à verres simples, le remboursement se situe entre 50 et 420 euros. Pour des verres très complexes, il va de 200 à 800 euros. La monture est plafonnée à 100 euros.
Ces plafonds concernent les équipements à tarif libre (classe B), renouvelables tous les deux ans chez l’adulte et chaque année avant 16 ans. Le panier 100 % Santé (classe A) fonctionne autrement : monture à 30 euros maximum, verres à prix encadrés, aucun reste à charge.
Dépassements d’honoraires et OPTAM
Si le contrat rembourse les dépassements d’honoraires, la prise en charge des médecins n’ayant adhéré à aucun dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (CAS, OPTAM ou OPTAM CO) est plafonnée.
Concrètement, le dépassement d’un médecin non adhérent est remboursé au maximum à hauteur de 100 % de la base de remboursement. Le contrat doit aussi mieux rembourser les médecins adhérents, avec un écart d’au moins 20 points. Une garantie affichée à 300 % ne s’applique donc pas face à un praticien hors OPTAM.
Quels sont les autres remboursements de la mutuelle santé ?
Les contrats d’assurance complémentaire santé prévoient aussi d’autres remboursements : le forfait journalier hospitalier facturé par les établissements médico-sociaux, le supplément en chambre particulière, les lentilles, la chirurgie réfractive, les prothèses dentaires, l’orthopédie faciale (au-delà du ticket modérateur), les implants, les frais d’orthopédie et de prothèses (au-delà du ticket modérateur), les actes de prévention, la médecine douce et les cures thermales. Les assurés ont également accès à des réseaux de professionnels de santé.
Le dentaire et l’audiologie disposent eux aussi d’un panier 100 % Santé, sans reste à charge. Pour les autres postes, les remboursements fonctionnent souvent par forfait annuel en euros : comparez le plafond, pas seulement la liste des garanties.
Les services de l’assurance complémentaire santé
Les assureurs proposent aussi des services d’information et d’accompagnement. Les assurés ont accès à des informations pratiques, tarifaires et qualitatives, à des plateformes de conseils santé et d’assistance téléphonique, à des services personnalisés (soutien psychologique, coaching, analyse de devis) et à des dépliants d’information.
Certains assureurs ajoutent des services d’assistance : aide-ménagère, garde-malade, garde d’enfants, soutien scolaire, garde d’animaux et rapatriement. L’analyse de devis sert surtout en optique et en dentaire : envoyez le devis avant de signer.
Les prestations non remboursées par la mutuelle santé
Les contrats d’assurance santé complémentaire responsables interdisent le remboursement de certaines sommes. Elles restent à votre charge, quel que soit le niveau de garantie choisi.
Participation forfaitaire et franchises médicales
Les contrats responsables ne remboursent ni la participation forfaitaire ni les franchises médicales, qui restent à la charge de l’assuré.
La participation forfaitaire est de 2 euros par consultation ou acte de biologie. La franchise médicale est de 1 euro par boîte de médicaments ou acte paramédical, et de 4 euros par transport sanitaire. Chaque dispositif était plafonné à 50 euros par an. À partir du 1er octobre 2026, ce plafond passe à 70 euros, soit jusqu’à 140 euros par an pour l’ensemble.
Consultations hors parcours de soins
Les contrats responsables ne remboursent pas non plus la majoration de la participation de l’assuré quand aucun médecin traitant n’est désigné, ou quand vous consultez un autre médecin sans prescription du médecin traitant.
Ils excluent aussi les dépassements d’honoraires d’un spécialiste auquel la loi interdit d’accéder directement sans passer par le médecin traitant.
Les conseils pour bien choisir votre assurance santé
Avant de choisir un contrat d’assurance santé, vérifiez plusieurs points : le prix, votre consommation médicale (les professionnels de santé et les établissements auxquels vous vous adressez), le niveau de remboursement, le tiers payant, les tarifs encadrés et la souplesse du contrat.
Deux pièges reviennent souvent. Un taux affiché en pourcentage de la base de remboursement est écrêté face à un médecin hors OPTAM. Un gros forfait optique n’apporte rien si vous choisissez le panier 100 % Santé, déjà sans reste à charge.
Pour trouver les meilleures offres, faites des demandes de devis auprès de différents assureurs et comparez-les !
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